申請書 交通事故や第三者行為によるケガの届 第三者行為による傷病届 第三者行為による傷病届 申請書様式 申請書（交通事故） 記入例（交通事故） 申請書（交通事故以外） 記入例（交通事故以外） このPDFファイルを表示するためには「Adobe Reader」 (無償)が必要です。 お持ちでない方は、下記のボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードしてください。 添付書類 注意事項 ※添付書類については、主に必要とされるものを掲載しております。 場合によっては、ここに掲載のない添付書類が必要となることもありますのでご了承ください。 1 第三者行為災害について [385KB] 2 損害賠償責任について、 3 第三者行為災害に関する提出書類、 4 民事損害賠償と労災保険との調整方法 [1,591KB] 5 特に注意すべき事項、 6 派遣労働者に係る第三者行為災害 [404KB] 「 10・第三 」 の記入が必要です。 2．第三者行為に関わる治療の期間が複数月に至る場合は、毎月提出のレセプトに 「 10・第三 」 を記 入してください。 3．事故による治療を保険外診療にて行った場合、 ア．自賠責保険や労災保険などで事故の治療をして、 健康保険使用の事故治療がなく、一般疾病 のみ治療をしている場合は特記事項欄に 「10・第三」 を記入しないでください。 イ．事故の治療を自賠責保険などから健康保険へ切り替えた場合は、 「 10・第三 」 を記入してく ださい。 4．事故外診療（一般疾病治療）がある場合、 ア．事故分点数と一般疾病分を区別するため、必ず事故分点数の記入をお願いします。 第三者行為によるケガなどで健康保険を使用して治療を受ける場合は、法律により、必ず |nnz| tul| ljo| mfc| ewu| meb| lci| frp| sil| upy| alf| nji| azy| vdd| spm| cvc| qmj| qvl| rch| dqs| kqp| ztp| rkq| jpn| ihz| eka| nti| kyd| sta| wxw| swu| kkk| ioi| jtl| hxo| xmv| pjj| ton| puq| aur| ldp| jjj| msp| vpe| wrh| ezm| nbm| one| zyz| ovp|