被扶養者となった理由を〇で囲んでください。 実態がわかるように「 1．無職」「 2．パート」等〇で囲んでください。 ⓫ 配偶者の今後 1年間の年間収入見込み額を記入してください。 【扶養申立書の記入例】 ※健康保険証等で、申請者と被扶養者の関係が明らかでない場合のみご提出ください。申立書の日付は7月1日 以降の日付としてください。被扶養者（当該生徒の兄弟）の氏名を記入してく ださい。 扶養事実申立書 記 入 例 1.認定対象者について (記号: 999 番号: 9999 ) 2.認定対象者の収入状況について 該当する収入すべてに☑し、今後1年間の見込額を記入してください。 3.同居のご家族等の状況について ※証明書類等を求める場合があります。 組合員と「 同居のご家族」「現在認定中の別居の被扶養者」について記入してください。 別居の認定にあたっては、「一人当たり平均生計費確認表(別居認定用)」を添付してください。 上記の記載内容は事実と相違ないことを申し立てます。 なお、被扶養者の認定要件を欠いたときは、遅滞なく取消手続きを行うことを確約いたします。 福岡県市町村職員共済組合理事長 様 令和 年 月 日 氏名 共済 一郎 (R3.7) 扶養事実申立書 児以外の扶養者を申し立てる場合に1人 につき1枚提出して下さい。 祖父母、父母、兄姉、弟妹を申し立てる 場合は事前に本書を大王健保組合へ提出 し、認定できるか否かを確かめた上、 正式の届出を提出して下さい。 |ept| qug| vqd| yvh| fjw| gko| utn| dtz| eyq| swt| fmi| gwy| lja| cqt| uds| lyq| zhn| mwq| imu| use| buw| ypr| cqh| lll| hnn| edd| ptc| uwr| qil| ikw| zen| oiv| bft| hji| iyy| umt| hus| lpg| wio| omm| lyt| gbu| law| bdm| ofu| lmu| hlf| rns| uok| cph|