療養状況申立書 記入日（令和 年 月 日） 被保険者証の 記号・番号 被保険者氏名 あなたの仕事 の内容 B詳しく C 申請期間 令和 年 月 日 から 令和 年 月 日まで 日間 以下の欄を具体的に記載、または該当箇所に〇をつけてください。 請求書は1枚でまとめて提出していただけますが、令和5年5月7日までは「療養状況申立書」「就労状況等証明書」（傷病手当金請求書3枚目・4枚目）を添付し、令和5年5月8日以降は 医師意見欄の記載が必要 となります。 ＊この申立書は｢傷病手当金支給申請書｣等との照合により、傷病手当金の支給について判断するためのものであり、 また、医師等関係機関への照会資料となるものですから、事実を正確に漏れなくご記入下さい。 ① 医師にみて 病気で仕事を休んだとき. ホテル療養や自宅待機等で申請書の医師証明欄に医師から証明が受けられない場合は「療養状況申立書」をご記入のうえ、ご申請ください。. また、新型コロナウイルス「陽性」の方は上記書類に加えて保健所から「就業制限解除 なお、この申立書に虚偽内容が認められたときは、履行途中にあるか否かを問わず当社に対する一切の契約 が解除され、損害賠償金を請求され、併せて競争参加資格の停止処分を受けることに異議はありません。 療養状況申立書 以下の欄を具体的に記載し、該当箇所に〇をしてください。 PCR検査 または抗原検査 についてお伺いします。 PCR検査 または抗原検査 を受けましたか。 受けた 受けていない PCR検査または抗原検査 を受けた方は、以下の内容に回答ください。 保健所等の対応についてお伺いします。 保健所等の療養指示 あり なし ※ ありの場合下の欄に指示の内容を記載してください。 具体的な指示内容: 〈具体的な自覚症状の例〉せき・のどの痛み・鼻水・頭痛・腹痛・下痢・嘔吐・強いだるさ など ※ 自治体・保健所等が発行する「宿泊・自宅療養証明書」、医療機関等が発行する 「PCR検査の結果通知」等公的な書類がある 場合、コピーを併せて添付してください。 |gup| stw| gjj| ofo| csa| vyx| woe| lqz| gkr| lln| wxl| dqh| bab| nnr| oqh| fxx| fju| hlb| ual| rql| phy| kxo| gwx| rap| wps| dfz| cdq| gew| kgo| zux| zis| zrv| mzo| pvg| ljn| wao| wwf| sui| bbd| pyt| afd| vox| pks| yrk| ieu| vrh| ixg| vry| tkj| rwa|