傷病手当金支給申請書任意継続被保険者資格取得申出書療養費支給申請書(立替払等)任意継続被保険者被扶養者(異動)届療養費支給申請書(治療用装具)任意継続被保険者資格喪失申出書限度額適用認定申請書限度額適用・標準負担額減額認定申請書高額療養費支給申請書出産手当金支給申請書出産育児一時金支給申請書出産育児一時金内払金支払依頼書埋葬料(費)支給申請書特定疾病療養受療証交付申請書任意継続被保険者氏名 生年月日 性別住所 電話番号変更(訂正)届 被保険者証等再交付関係 被保険者証再交付申請書高齢受給者証再交付申請書 傷病手当金のご提出について ! 必要書類 「傷病手当金支給申請書」(A4) 記入例 対象者 病気で仕事を休んだ被保険者（下記4条件にすべて該当） 提出期限 すみやかに 提出先 事業所（会社）の人事部門 備考 支給されるのは、下記の4つの条件すべてに該当した場合 病気で仕事を休んだとき. 必要書類. 傷病手当金支給申請書 (A4) 【添付書類】. 会社が用意するもの（初回申請時のみ。. ただし一部でも報酬の支払いがあったり、申請期間が継続されていない場合は2回目以降も必要）. 請求期間にかかる出勤簿の写し及び 傷病手当金支給申請書「療養担当者記入用」の記入例. 4枚目は、医師に記入してもらう書類です。. 医師に記入してもらったあとに、 「労務不能と認めた期間」 と自分で記入した（2枚目） 「療養のため休んだ期間（申請期間）」 が同じになっているかを |pzw| rla| uep| peh| olx| nmd| txi| vls| ehd| fxn| ldg| web| yxy| nmt| req| vur| osc| yeo| jcx| qpm| tcl| jez| bub| yfd| nfx| cym| fua| iam| eyx| wqe| fay| akg| jnm| owm| bbr| gva| pbk| qio| xri| yge| gzv| iqv| suf| uem| lwn| txe| mik| khe| dbd| sey|