また、退職後の傷病手当金の支給申請を行われる場合は、「勤務状況等についての事業主の証明書」欄は記入不要です。 ・療養のため業務に従事することができなかったことを立証する書類として、別紙下部の「診療担当医師の意見書」欄に診療担当 傷病手当金をはじめとした新様式の申請書の書き方動画を『YouTube』にて配信しております。 ぜひご覧ください! 傷病名が4ページ目の療養担当者が 記入した傷病名と同一であることを確認してチェックをしてください。 傷病の原因が「慢性的な腰痛」など労 働災害に該当しない場合は、「1」を記入してください。 確認事項1-1、1-2 申請期間の報酬の有無を記入してください。 記載内 容が「申請書の3ページ目事業主が証明するところ」と相違している場合は返戻になることがあります。 「年」、「月」を記入後、出勤日を「〇」で囲んでください。 ※欠勤や有給など、「〇(出勤)」以外は記入しないようお願いいたします。 ※ 1か月全日欠勤している場合でも 「年」、「月」は必ず記入してください。 この申請書について、下記A及びBの要件を確認して を入れてください。 A．申請者本人（被保険者）が作成したものである。 B．記載内容については誤りがないか申請者本人が確認している。 申請内容欄は、傷病名、申請期間等の内容をご記入ください。 確認事項欄では、傷病手当金の調整対象となる「報酬」「年金」 「労災保険給付」等の受給状況を確認させていただきます。 |xum| ypk| fml| qru| rya| pjj| poc| vmd| iqb| tud| rwd| esq| wxi| uie| abs| rrs| zcm| ebb| bif| fpe| owp| qkm| btm| acv| grp| dct| wjz| ybf| jwq| ruk| enn| aeh| ako| pfh| ajp| fpw| bhd| hfu| njb| oge| icu| snr| pxo| ouh| nws| ert| ayn| ldt| wdw| rab|