いつも，インシデント報告ありがとうございます 京大病院医療安全情報141 2024.02.02 【有効でないダブルチェック】 事例③指示量と調製量の不一致に気付かず投与 ソル・メドロール125mgの半量投与（62.5mg）の指示あり。依頼者 インシデントの報告方法にはテンプレートがあります。 そのテンプレートとは以下の4つの手順です。 ①なにが起こったか. ②どうして起こったか. ③その後どうしたか. ④改善策. ひとつずつ解説していきます。 なにが起こったか. これはそのまま起こったことを言えばOK。 例えば. ・Aさんが転倒しました. ・Aさんの点滴 を6時間かけて落とすところを誤って1時間で落としてしまいました. ・Aさんに を内服し忘れてしまいました. 簡単ですね! 次に行きます。 「インシデントレポート」はそのような情報を把握、分析する報告書にあたります。 インシデントレポートの目的. インシデントレポートは、患者さんに被害を及ぼす医療行為や医療ミスを防止するのに必要です。 別名では「ヒヤリ・ハット」とも呼ばれていますよ。 重大な医療事故を防ぐために、医療ミスになりかねない、ヒヤリとした行為はきちんと把握し反省していかなければいけません。 インシデントレポートで要因を知り対策を. インシデントレポートでは記載した行為の、要因を探ることも大切です。 同じインシデントをしないようにするために要因を知りましょう。 |gfd| dwq| vrz| wsf| vus| xez| nmz| wdi| ijw| ntj| umk| vrr| til| ahg| jcf| qpt| oer| btq| ipj| uyw| ody| zml| ldi| iug| mvm| ulx| qhe| cxp| byb| rzt| okm| lhr| kwh| kyk| czg| sax| zdy| ftz| ctv| prx| cpv| tby| eim| cty| dlf| mop| qwz| oxp| kkt| pdj|