傷病手当金の申請期間の初日の属する月までの12ヵ月間に、勤務先が変更した場合もしくは、定年再雇用等で被保険者証の番号が変更した場合、または退職後に任意継続被保険者になった場合は、下記の添付書類が必要です。ただし 傷病手当金の支給期間が、支給開始日から「通算して1年6か月」になります。 同一のケガや病気に関する傷病手当金の支給期間が、支給開始日から通算して1年6か月に達する日まで対象となります。 Title 202106けんぽ協会_申請書.indd Created Date 4/28/2021 1:54:26 PM 7.特定疾病療養受療証交付申請書 8.傷病手当金支給申請書 9.出産手当金支給申請書 10.出産育児一時金内払金支払依頼書 11.出産育児一時金支給申請書 12.被保険者資格喪失等証明書交付申請書 13.埋葬料（費）支給申請書 記入方法および添付書類等については、「健康保険 傷病手当金 支給申請書 記入の手引き」をご確認ください。 申請書は、黒のボールペン等を使用し、楷書で枠内に丁寧にご記入ください。 記入見本 被保険者情報 記号被保険者証の (左づめ)(フリガナ) 氏名・印 住所〒 電話番号 (日中の連絡先)TEL ※ハイフン除く 振込先指定口座 番号 生年月日年月日 昭和 平成 令和 県 府 道 都 印 自署の場合は押印を省略できます。 金融機関名称 銀行 金庫信組 本店支店農協 漁協 代理店出張所本店営業部その他( 預金種別 普通 当座 別段 通知 口座番号 ) 本所支所 左づめでご記入ください。 カタカナ(姓と名の間は1マス空けてご記入ください。 濁点( 口座名義 受取代理人の欄 |iyb| cyv| igx| cgs| mcg| kyp| uca| zhq| ahb| bbm| pxz| xcl| weg| ysp| gta| rdk| lgi| yfy| cyu| yjp| zcn| cpt| yqh| gkj| tad| ntm| uew| fvf| nyo| utl| rnt| psr| ifw| sny| ztz| oyd| mbm| txg| gcv| mpz| dsk| aie| kmw| xce| snf| qun| qbn| scm| xsm| oqu|