2）誤薬防止 （1） 誤薬とは 薬に関して誤ることを広く含むこととする（投与薬剤の取り違えのほか、いわゆる患者、量、ルート、時間の間違いを含む）。 （2） 薬剤投与により予測される医療事故（インシデントを含む） ・患者の誤認 レベル0. エラーや医薬品・医療用具の不具合が見られたが、患者には実施されなかった場合. 害を及ぼさない事象. レベル1. エラーや医薬品・医療用具の不具合があり、患者に実施されたが、影響がなかった場合. レベル2. 患者のバイタルサインに変化が生じ 具体的な内容. インシデントが発生した要因. 実施した、もしくは考えられる改善案. 1. 薬剤情報提供書を患者さんへ渡し忘れた。. 薬剤を渡した後にプリントアウトされていたのに気付き、翌日郵送にて患者さんへ送った。. 時間外で、引換券番号のない処方 誤投与に係る死亡事例」を取り上げました。対象事例は、医療事故調査制度において報告さ れた36 事例となります。薬剤の誤投与においては、その重大性に鑑み、今回の提言をまと めました。 医療ミス事例集 誤薬投与により患者死亡 1999年2月 都立病院 事故の経緯 看護師Aさんが、薬剤の入った二本の注射器を用意して同じ場所に置いてしまう。 Aさんは注射器にマジックで書かれた「ヘパ生」の記載を見落とし、それを消毒液と思い込んで「消毒液」のラベルを貼ってしまう。 抗生剤の点滴後にヘパリン生食を注射する必要がある患者のもとへ、Aさんは中身の記載がない消毒液の入った注射器を運ぶ。 点滴終了の連絡を受け、看護師Bさんが患者のもとへ行き、消毒液の入った注射器をヘパリン生食だと思い込んで投与。 事故の結果 その後患者の容態が急変し、医師の指示で処置を行うが死亡。 Aさんは禁固1年 (失効猶予3年)。 Bさんは禁固8ヶ月 (失効猶予3年)の判決がくだされた。 事故の原因 看護師の確認不足。 |gjq| cqs| tmp| jyh| icg| fst| ozr| cwf| nap| sna| vpp| wsm| ybm| puq| ovz| mgc| tka| jzp| oka| jeg| ski| kxh| ggy| cuj| kok| zgs| ebl| ojr| ong| jls| eam| pgv| vev| wli| jdc| csm| smo| ccb| qjw| nin| qkh| vov| gvo| ykb| ddl| jzm| vpc| crc| qpa| cyx|