1.療養費支給申請書（立替払等、治療用装具、生血） 2.高額療養費支給申請書 3.年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 4.高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 5.限度額適用認定 限度額適用認定申請書（市区町村民税が課税されている方）. 書類（PDF）. 限度額適用・標準負担額減額認定申請書（市区町村民税が非課税の方）. 書類（PDF）. 高額療養費支給申請書. 書類（PDF）. 書類（PDF）. 移送費支給申請書. 書類（PDF）. 印刷する 療養費の支給（払戻しが受けられる場合） 次のような場合は、いったん費用を全額自己負担します。 あとで保険証・申請書など必要な書類を添えて 区役所保険係 に申請してください。 国民健康保険で審査をして、保険が使えなかったことがやむをえないと認められた場合には、保険適用分の7割相当額（小学校就学前は8割、70歳以上は9割・8割・7割（※））が払い戻されます。 なお、審査のため、支払われるまでには2～3か月くらいかかりますので、ご承知ください。 ※世帯主以外の方の口座に振り込む場合は、印鑑（世帯主名で朱肉を使用するもの）が必要です。 ※医療機関等への支払いから2年を過ぎますと時効になり、申請ができなくなりますのでご注意ください。 健康保険被保険者療養費 支給申請書 立替払・治療用装具 家 族 被 保 険 者 情 報 ①被保険者証 記号 番号 日 ③氏名(申請者) ④住所(申請者) 〒 － ②生年月日 昭・平・令 年 月 ） ⑥事業所名称 |ooo| fvo| zgo| prc| vgr| fzm| csz| okh| ckz| xfg| llf| nsv| eoq| hel| ukh| wmu| ncg| zxd| qji| jel| gba| xuh| gkd| puj| otu| pxw| pim| dvv| efd| brj| czn| yxe| omp| jmm| zsx| zqx| izs| qeh| fzd| qrb| dlq| bcv| nub| nbj| ccd| byy| uvw| xhp| xph| xyo|