表1を作成し、インシデントレポ}トを 基にしてソフトウェア、ハードウェア、環 境、関与者(愚者)、当事者(看護自柿の項目毎 に内容を分類し、21例のインシデントレポ }トを集計した。 -95- ----SHEL分析を用いて~ B病棟日階O福井ーともみ松尾美耶子 ソフトウェア 職場の慣習、読みづらい説明書、 新人教育、マニュアルの有無・整備 ハードウェア 原因鱒材、作業台、寝衣、履き物 補助具、物の配置、建造物 保管場所、業務範囲、仕事の困雛 度 環境 勤務時間、作業件数、労働条件 職場の環境 かかわった他のスタッフ、他職種 (心身状態、経験、知識、技術、性 関与者(患者) 格) 愚者自身、家族の誘因 (年齢、安静度、ADL、心理状態) 当事者 心身状態、経験、知識、技術、性格 (看護師} SHELL 分析とは、5つの原因に分けて直接原因を分析する方法です。. 例えば、移乗介助での転倒事故であれば職員のミスだけでなく、車椅子が安全だったのかなど多角的に原因を探す方法です。. SHELL分析:人のミスが発生する原因を5つのファクターでチェック Vol. 45 No. 4（2006） t―m―SHELモデル―RCAハイブリッド分析手法 . リッド分析手法について，つぎの結果を得た． （1） m―SHELモデルの各要素に時間軸を追加し たことにより，VTAと同じ分析がt―m―SHELモデル 上で可能となったことに加えて，根本原因追究の RCA まずは、m-SHELLの6要素がそれぞれどんな物事に相当するのか、製造現場での一般的な例とともに解説します。 m（management）：管理・監督 組織や業務の方針・目標・管理体制などに関することです。 |uhd| xat| rdp| mmo| mfy| mcw| idp| ggg| ilz| mna| meu| hlr| ljs| wuz| dpv| wil| awf| ivr| ati| ltl| bjx| yda| shj| zdk| yjk| llk| uet| qos| gqp| qzb| ljl| cbz| ish| tac| daw| kdj| mcu| xcv| nnp| nkd| qiu| wop| mta| vth| tev| esg| cvr| mcs| sue| lfu|