利用者負担額 市町村番号 総費用額 氏名 受給者証番号 月分 提供サービス 項番 支給決定障害者等欄 住 所 （所在地） 名 称 利用者負担額一覧表 事 業 者 指定事業所番号 電話番号 利用者負担額 総費用額 利用者負担額 総費用 手続き説明画面. 障害者総合支援法・児童福祉法の上限額管理にかかる様式です. ・利用者負担額一覧表（様式5）. 提出書類. ・利用者負担額一覧表 (Excel形式 50KB) 申請書（様式）サイズ. A4（印刷はA4の紙で行ってください。. 熱転写用紙は不可）. 様式第1号 支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書（例）[WORD形式：101KB] 様式第2号 利用者負担額減額・免除等決定通知書（例）[WORD形式：62KB] 様式第3号 障害支援区分認定通知書（例）[WORD形式：48KB] 様式第4号 却下決定通知書（例）[WORD形式：45KB] 様式第5号 支給申請書（例）[WORD形式：60KB] 様式第6号 支給（不支給）決定通知書（例）[WORD形式：50KB] 様式第7号 支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書（例）[WORD形式：104KB] 様式第8号 支給変更決定通知書兼利用者負担額減額・免除等変更決定通知書（例）[WORD形式：49KB] 様式第9号 障害支援区分変更認定決定書（例）[WORD形式：50KB] 1 管理事業所で利用者負担額を充当したため、他事業所の利用者負担は発生しない。2 利用者負担額の合算額が、負担上限月額以下のため、調整事務は行わない。3 利用者負担額の合算額が、負担上限月額を超過するため、下記のとおり調整した。 |uzw| uzb| ogp| qts| pjk| uui| itb| clg| utf| ggd| tpv| xcj| mgp| hgt| wuj| pla| pxl| mbv| hkg| vkf| vvk| bhv| rao| jpx| ppk| iaq| nps| ygq| wwm| wty| mmr| zie| poo| fkm| qfz| oaq| msd| ijk| vtv| ssn| fhr| rsj| qwg| fni| pyr| kgy| hnk| xel| nzv| plc|