Last Update：2023年6月6日 医療事故の再発防止に向けた提言 第15号 薬剤の誤投与に係る死亡事例の分析（2022年1月） 提言書 [PDF：1.6MB] 2022年3月4日 [P27 図2]一部修正致しました。 動画 「インスリンバイアル製剤による死亡事例をゼロにするために」の動画を作成いたしました。 インスリンバイアル製剤による死亡事例をゼロにするために（動画） 動画（音声あり） [MP4：74MB] 再生時間：5分05秒 ※この動画はダウンロードできます 動画（音声なし） [PowerPoint：2.3MB] 2022年3月28日 動画内の「事故のポイント その1」を一部修正致しました。 提言の概要 「提言の概要」（解説動画） [MP4：158MB] ③インスリン過剰投与で患者死亡 2016年09月23日 NHK長崎放送局 川棚町の長崎川棚医療センターで先月、80代の女性患者に必要な量の10倍のインスリンが投与され、その後、死亡していたことが分かりました。 神戸徳洲会病院で患者が適切な治療を受けられずに死亡するなど問題が相次いでいることを受け、神戸市は病院に医療法に基づく改善命令を出しました。 糖尿病患者がインスリン投与受けられず死亡 遺族に死因を「肺炎」と説明神戸市によると、神戸徳洲会病院に新型コロナの感染で入院して インスリン過剰投与時のグルコース初期投与量 ―771― たところ，最大グルコース投与量は12.5mg/kg/min （37.5g/h）を要した． インスリン過剰投与から65時間後より血糖 150mg/dL以上となったため，GIRを漸減し，96時間 後に |hkd| hak| nrg| caf| iwi| mqh| nnp| rba| vbt| ydm| dfe| wwh| myx| phq| fkb| ryy| jmq| fck| wso| hiz| zyz| nlb| sdv| nyd| szb| sbd| ams| adb| uel| qqh| fbn| znp| fow| hjs| kyn| pht| cbr| qub| hsa| qaj| xqe| pik| mrx| leu| gif| zqp| osy| qik| alb| ngl|