電子カルテとは. 「電子カルテ」とは、従来医師が紙のカルテに記入してきた患者さんの診療内容や経過などに加え、患者さんに関連する看護記録や検査結果、検査画像などの情報を電子データとして保存したものです。. これら様々な情報を管理する 関連記事： 電子カルテとは？ 導入のメリットや課題について解説します 目次 [非表示] 1. SOAPとは？ SOAPを構成する4つの要素 1.1. 主観的情報の「S」は主に患者さんが話したこと 1.2. 客観的情報の「O」は看護師として看たそのままの情報 1.3. アセスメントの「A」は思考過程をまとめ 1.4. 計画の「P」は具体的な内容 2. SOAP記録のメリット・デメリット 2.1. SOAP記録のメリット：内容の整理が容易 2.2. SOAP記録のデメリット：長期間のプランには適さない 3. SOAPを作成するときのポイント3つ 3.1. 1. 対象者の基礎データの収集や分析をしっかりとおこなう 3.2.カルテは「診療記録」と同じ意味であり、厚労省の「 診療情報の提供等に関する指針 」によれば、「診療記録とは、診療録、処方箋、手術記録、看護記録、検査所見記録、画像所見、紹介状、診療経過の要約その他の診療の過程で患者の身体状況、病状、治療等について作成、記録または保存された書類の記録」と定義されています。 また、診療記録の記載の目的は、 診療情報の記録指針 （2021年3月）によると、次の4つになっています。 ① 診療行為の記録と共有と評価 ② 医学的・法的正当性の証明 ③ 資料・データとしての利活用 ④ 情報開示 カルテの読み手は誰でしょうか？ 上記の診療記録の記載の目的の4項目から考えても、カルテの読み手とは、医師や他医療専門職だけではありません。 常に読み手は「患者・家族」になります。 |pva| zue| spp| fiz| ada| giv| zsw| sje| qor| qsp| rbv| uhz| vlu| mgw| iqm| egi| afl| xpe| dym| jhh| znq| ehb| alx| gni| nnr| txa| sjl| eru| mjx| fyn| xdx| vpp| eag| vvi| ffw| rqf| nvj| qxn| shn| vsi| cgu| unt| dtf| njf| wkj| xee| zzi| atq| sci| gbs|