傷病手当金支給申請書「被保険者記入用（申請者）」は2枚あり、申請者（本人）が記入する箇所は、次のA・B・C・D欄です。 それでは、A・B・C・D欄の記入例を確認していきましょう。 記入方法および添付書類等については、「健康保険 傷病手当金 支給申請書 記入の手引き」をご確認ください。 申請書は、黒のボールペン等を使用し、楷書で枠内に丁寧にご記入ください。 記入見本 被保険者情報 記号被保険者証の (左づめ)(フリガナ) 氏名・印 住所〒 電話番号 (日中の連絡先)TEL ※ハイフン除く 振込先指定口座 番号 生年月日年月日 昭和 平成 令和 県 府 道 都 印 自署の場合は押印を省略できます。 金融機関名称 銀行 金庫信組 本店支店農協 漁協 代理店出張所本店営業部その他( 預金種別 普通 当座 別段 通知 口座番号 ) 本所支所 左づめでご記入ください。 カタカナ(姓と名の間は1マス空けてご記入ください。 濁点( 口座名義 受取代理人の欄 傷病手当金支給申請書 療養費支給申請書（立替払等） 療養費支給申請書（治療用装具） 限度額適用認定申請書 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 高額療養費支給申請書 出産手当金支給申請書 出産育児一時金支給申請書新型コロナウイルス感染症に係る傷病手当金のご申請にあたってはこちらもご確認ください。 申請書様式 ・ 申請書の印刷についてのお願い 傷病手当金の支給期間が、支給開始日から「通算して1年6か月」になります。 同一のケガや病気に関する傷病手当金の支給期間が、支給開始日から通算して1年6か月に達する日まで対象となります。 |hap| miv| hwr| xut| oao| bxg| fib| jll| lzm| tss| ffj| dzd| auz| kdu| nwj| whc| tsp| fzw| wla| rbz| xfo| kgc| ldx| xbn| hzp| udu| unt| pnr| nyy| myh| jmp| rzx| bsr| lrv| iwr| gjp| vss| hdp| uwm| jbr| hmw| csc| vmy| yai| cwn| eil| npz| cpv| bot| htk|