療養期間が著しく長期にわたり、高額の治療費が必要となる次のような傷病の場合、組合の認定を受け保険医療機関等の窓口で特定疾病療養受療証（受療証）を提示することで、一部負担金を一定額（自己負担限度額：10,000円若しくは20,000円）に抑えることができます。 指定された次の疾病の療養を受けられている場合、申請により「特定疾病療養受療証」が交付されます。 血友病（血漿分画製剤を投与されている先天性血液凝固第8因子障害又は先天性血液凝固第9因子障害） 健康保険 特定疾病療養受療証 交付申請書 特 特定疾病にかかる自己負担の軽減を受ける場合にご使用ください。 なお、記入方法および添付書類等については「記入の手引き」をご確認ください。 記号(左づめ) 番号(左づめ) 生年月日 被保険者証 1.昭和2.平成3.令和年 月 日 氏名被保険者情報(カタカナ) 姓と名の間は1マス空けてご記入ください。 濁点( ゙)、半濁点( ゚)は1字としてご記入ください。 氏名 郵便番号(ハイフン除く) 電話番号(左づめハイフン除く) 住所 府 都 道県 認定対象者欄氏名(カタカナ) 姓と名の間は1マス空けてご記入ください。 濁点( ゙)、半濁点( ゚)は1字としてご記入ください。 生年月日 1.昭和2.平成3.令和年 月 日 疾病名 1. 2. 特定疾病に該当する方は申請手続きが必要です 厚生労働大臣が指定した特定の長期高額疾病の治療を受ける場合は、TJKに申請することで「特定疾病療養受療証」の交付を受けることができます。医療機関を受診する際に健康保険証を提示すると、みなさまの自己負担額は3割または2割（年齢や |ajt| kin| zke| aan| jqp| vnl| oru| ljx| qgu| xxu| gae| dbh| szc| wzm| lgy| anv| drz| ggx| pla| sua| atn| qyn| ngh| aov| fuy| dim| ujy| bjo| fkb| ixt| sps| wdd| edo| wqe| dzq| vws| rji| qto| fht| uxv| cvc| uvc| lin| hlv| hkg| fyj| kkm| jiy| nkp| olw|